Le subutex est un produit de substitution de l'héroïne, c'est à dire qu'il sert à éviter l'état de manque chez les personnes désireuses de ne plus consommer cette drogue. Il leur permet également de résister à la tentation de recommencer dans toutes les circonstances qui peuvent les amener à reconsommer (sollicitations, contrariétés, pressions morales, déprime ou dépression). Il est utilisé par prise sous la langue. Sa prescription chez un ancien usager d'héroïne peut être utile durant plusieurs années voire à vie.

1 / Les mésusages du Subutex.

Le shoot ou la voie intra-veineuse.

Le shoot n'apporte pas grand chose au consommateur sinon le geste qui le ramène à sa consommation d'héroïne, et qui donc par cela à un effet " satisfaisant ", et une certaine rapidité d'action, très relative, puisque pris à dose efficace et régulièrement, il n'y a pas d'état de manque ressenti (une prise toutes les 24 heures suffit).

Les risques du shoot sont par contre important. Le plus évoqué est celui de la phlébite et des embolies pulmonaires secondaires. Le produit est fabriqué pour ne pas être injecté, il est donc dense et génère des obstructions veineuses. La migration expose donc aux embolies et les cas sont légions. Ce risque existait déjà avec l'héroïne, on estime qu'une overdose sur deux est en réalité une embolie pulmonaire. Ce problème a toujours été et l'est toujours. Il semblerait toutefois que le subutex soit plus agressif pour les veines que l'héroïne. Mais la prescription de ce dernier et son usage a probablement dépassé en France l'usage d'héroïne. Dans le même temps, le nombre de décès a été divisé par prés de trois !. La remise en cause du subutex ne saurait donc être à l'ordre du jour.
Un autre problème du shoot du subutex est que par voie intraveineuse, un tiers du produit est détruit par le foie. Il faut donc des doses plus élevées en intraveineux que sous la langue pour stabiliser un consommateur d'héroïne.

En pratique, chez une personne qui peut se rendre quotidiennement à la pharmacie, la parade consiste à prescrire en délivrance quotidienne avec prise devant le pharmacien. Il y a bien sûr toujours quelques trucs pour shooter quand même. L'objectif de ces prescriptions est de faire réaliser à l'usager que la consommation per os, bien suivie, est confortable et satisfaisante.
Chez les personnes qui travaillent, la prise quotidienne devant le pharmacien peut fragiliser l'insertion sociale (arrêt de travail, licenciement). Il faut calculer le risque, être prudent, se faire aider par les proches avec l'accord du patient, savoir parfois attendre les vacances.

Le sniff.

L'absorption par voie nasale du subutex est souvent méconnue. Elle est le fait d'anciens " sniffeurs d'héroïne ". Il n'y a pas à ma connaissance de pathologie liée à cet usage : le subutex n'est pas un vasoconstricteur comme la cocaïne.

2/ Le surdosage.

Le surdosage n'a pas de conséquence sur la santé chez la personne sous subutex. Je n'ai pour ma part que très peu de patients qui ont besoin de 24 mg par jour, l'immense majorité a 12 mg et moins. Ces doses élevées doivent faire évoquer 3 situations :
- le partage des doses avec un proche,
- la revente ou le trafic,
- L'usage associé d'autres psychotropes.

3/ L'usage associé à d'autres psychotropes. Cannabis, alcool, benzodiazépines.

L'usage associé a un autre psychotrope est facile à mettre en évidence. La personne arrête son héroïne (ou la continue de façon irrégulière) mais n'évolue pas socialement et psychologiquement. Il n'y a pas d'élan de réinsertion. On doit donc éliminer un trouble psychologique ou psychiatrique associé. En l'absence de trouble, l'usage d'autres psychotropes est plus que probable.
La question de l'usage d'un autre psychotrope doit être posée, la réponse est la plupart du temps très franche s'il s'agit de cannabis, beaucoup moins s'il s'agit d'alcool, de benzodiazépines, d'héroïne, plus rarement de cocaïne.

Il est important de rappeler à l'usager (et au médecin) que " sa " prise en charge n'a pas pour objet d'obtenir l'arrêt de l'opiacé mais plutôt qu'il arrive à un état de bien-être physique et psychique, c'est à dire que le patient ne meurt pas d'un autre produit légal ou illégal et qu'il soit bien dans sa tête.

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