Un cas de primoconsommation de
subutex de rue chez un jeune adulte

Xavier AKNINE
Médecin Généraliste, Praticien Hospitalier à temps partiel au CSST Gainville,
Hôpital R. Ballanger, Aulnay S/Bois.
Émail : ms@ext.jussieu.fr


Introduction

L’augmentation régulière du nombre de patients toxicomanes substitués par le
SUBUTEX® (80 000 en 2003) a entraîné le développement d’un marché clandestin
de rue non négligeable. Ainsi, la disponibilité accrue de ce médicament
en milieu urbain et semi-rural peut être à l’origine de primoconsommations de
SUBUTEX® chez des personnes non dépendantes des opiacés. On rapporte
ainsi l’observation d’un jeune homme de 21 ans hospitalisé en psychiatrie à
l’hôpital R. Ballanger à Aulnay (93) en juin 2003.

Observation

S. avait été amené aux urgences par les pompiers pour intoxication médicamenteuse.
Il avait ingéré un mélange de buprénorphine (SUBUTEX®), de
citalopram (SEROPRAM®) et d’alcool dans un contexte d’errance et de rupture
familiale. Ce jeune homme a quitté le domicile familial il y a 2 ans et s’est
retrouvé SDF, dans l’incapacité de mener à terme toute démarche de réinsertion
socio-professionnelle.

Un cas de primoconsommation de subutex de rue chez un jeune adulte
110 Psychotropes – Vol. 10 no 1
Il a un lourd passé familial marqué par l’absence du père, souvent éloigné
du domicile du fait de sa profession (chauffeur-routier) et une mère qui s’est
livrée à la prostitution depuis plusieurs années. Cette situation a conduit au
placement en famille d’accueil de S. à l’âge de 10 ans et de son frère, plus
jeune. À 18 ans, S. a formulé le souhait de revenir au domicile familial alors
que son frère a préféré rester dans la famille d’accueil. À son retour, S. s’est
trouvé rapidement en conflit avec sa mère qui le menaçait souvent d’exclusion
du domicile. Seule une voisine lui apportait un soutien moral et matériel (aide
financière, lessive). S. s’est alors soustrait à ce milieu familial hostile pour
passer ses journées et ses nuits dehors à errer seul ou avec des amis. Ainsi, il a
eu l’occasion de consommer des psychotropes de rue : il a d’abord pris du
SEROPRAM® pendant plusieurs mois. L’interrogatoire ne permet pas de préciser
l’effet escompté (antidépresseur ou recherche d’effet stupéfiant).
Ensuite, il sera amené à consommer du SUBUTEX® pendant 5 mois par
voie sublinguale et nasale sans jamais avoir pris d’héroïne ni de codéine. En
dehors de cet usage de médicaments psychotropes, il fume du cannabis sans
abus (un joint par jour) et consomme de l’alcool occasionnellement. Il vit de
mendicité en petit groupe.
Au fil des mois, s’installe une dépression qui l’amène à un passage à l’acte
(abus de SEROPRAM®, de SUBUTEX® et d’alcool) évoquant un appel à
l’aide.
Le jeune homme est donc amené aux urgences par les pompiers en état de
coma stade 1 et sera hospitalisé en psychiatrie. Le surlendemain de son admission,
il fugue pour se procurer du SUBUTEX® en ville. Il sera alors fait appel
au médecin du centre Gainville (CSST situé dans l’hôpital) afin d’évaluer la
pharmacodépendance de ce patient et de prescrire un traitement substitutif
adapté. Le patient sera équilibré avec 6 mg par jour de SUBUTEX® et un
anxiolytique associé. Durant l’hospitalisation, le patient dénote une personnalité
hystérique très marquée (mise en scène théâtrale fréquente, agitation psycho-
motrice, instabilité, changements de vêtements pluri-quotidiens,
somatisation, difficultés à se concentrer pour suivre une conversation, logorrhée).

Conclusion

Ce cas clinique de primoconsommation de SUBUTEX® de rue qui a évolué
vers une pharmacodépendance confirme le risque de voir se développer les
conduites d’essai de ce médicament largement disponible dans les quartiers.
Ce phénomène est relativement récent puisque l’AMM du SUBUTEX®

remonte à 1996.Il répond à des motivations diverses : recherche de
néoperceptions voisines de celles des opiacés avec un mésusage fréquemment
associé (comprimé fumé, sniffé ou injecté), tentative de soulagement d’une
souffrance psychique voire d’une dépression profonde dans un contexte d’errance.
Cette consommation clandestine de SUBUTEX® détourné de son usage
thérapeutique se pratique généralement dans le cadre d’une polytoxicomanie
associant benzodiazépines, barbituriques, alcool, amphétamines et cocaïne.
Ce phénomène est à l’origine de graves complications en terme de santé
publique et mentale.
Reçu en décembre 2003


Psychotropes – Vol. 10 no 1 111

Informations sur le bon usage du SUBUTEX®

Madame, Monsieur, Cher(e) Confrère, La mise sur le marché du SUBUTEX® (buprénorphine) en 1996, dans le traitement substitutif des pharmacodépendances majeures aux opiacés, a permis de diminuer de façon notable le nombre de décès par overdose, tout en réduisant la consommation de l'héroïne et d'améliorer l'insertion professionnelle, les conditions de vie et l'accès aux soins des toxicomanes. Tout ceci n'aurait pu avoir lieu sans l'implication des professionnels de santé dans la prise en charge au long cours de cette population particulière et sans le développement des réseaux. Le SUBUTEX® a connu une croissance rapide et soutenue des ventes depuis 1996. Environ 80 000 patients sont actuellement traités par ce médicament. Cependant, sa large utilisation est à l'origine de la survenue d'effets indésirables graves (cas d'atteinte hépatique et de dépression respiratoire), d'abus et d'usage détourné (injection intraveineuse, association de substances psychoactives, trafic de revente) : - L'injection intraveineuse du SUBUTEX® concerne dans certaines études, jusqu'à 30% des consommateurs selon le mode de prise en charge. Outre le risque de contamination virale, cette pratique d'administration majore le risque de dépression respiratoire et de surdosage, notamment lorsqu'elle est associée à la consommation de benzodiazépines ou d'alcool. Par ailleurs, la présence de certains excipients dans la forme comprimé du SUBUTEX® est responsable de complications locales (abcès, phlegmons, nécroses, thromboses veineuses) ou systémiques (candidoses), parfois sévères. - L'association du SUBUTEX® avec d'autres produits psychoactifs, notamment l'alcool et les benzodiazépines, concerne jusqu'à 40% des patients selon le mode de prise en charge. Elle majore les risques de surdosage et la survenue de dépressions respiratoires. - Des atteintes hépatiques de type cytolytique (1 cas pour 3150 patients), d'évolution le plus souvent favorable, ont été observées avec le SUBUTEX® dans les conditions normales d'utilisation. Toutefois, elles peuvent être sévères, en cas de non respect des recommandations préconisées par l'AMM et conduire au décès. - Un circuit parallèle du médicament avec, notamment, un phénomène de trafic de rue, de revente ou de troc, a été confirmé par des rapports de police, des enquêtes sur le terrain et des observations de professionnels de santé. Aussi, compte tenu du nombre croissant de patients sous SUBUTEX® et des risques sanitaires liés à son mésusage et à son abus, l'Afssaps souhaite rappeler les recommandations rédigées en 1997, conjointement par la Direction Générale de la Santé et les Conseil nationaux des Ordres des médecins et des pharmaciens :   assurer un suivi régulier des patients, adapter la durée de prescription du SUBUTEX® en fonction de l'état du patient et éviter les associations de médicaments non justifiées. rechercher avec le patient la dose qui évite l'apparition du syndrome de manque d'héroïne. proposer, en collaboration avec le pharmacien, une dispensation fractionnée, voire quotidienne à l'officine, en particulier en début de traitement. informer les patients du danger de l'association de benzodiazépines et/ou d'alcool avec le SUBUTEX®. proposer une prise en charge globale des polytoxicomanies. prendre conscience du risque d'usage détourné et/ou abusif. Le médecin doit communiquer avec le patient sur la pratique de l'injection intraveineuse et de ses risques potentiels. proposer aux patients un soutien psychologique associé à une prise en charge sociale. orienter le patient vers des services spécialisés pour traiter les pathologies associées (VIH, VHC, troubles psychiatriques, etc.). Une étroite collaboration dans le cadre d'un réseau multidisciplinaire est indispensable pour garantir la qualité du suivi. Ces huit recommandations sont déjà prises en compte dans le Résumé des Caractéristiques du Produit du SUBUTEX®. De plus, afin de limiter l'usage détourné de ce médicament, l'Afssaps recommande de : - contacter, avec l'accord du patient, un pharmacien référent et préciser son nom sur l'ordonnance sécurisée. Lorsque le médecin n'a pas déterminé de pharmacien référent, le pharmacien prendra contact avec le prescripteur et en informera le patient. - contacter le médecin-conseil de la sécurité sociale lorsque le patient bénéficie de soins continus d'une durée supérieure à 6 mois. Un examen sera alors réalisé conjointement par les deux médecins afin de rédiger un protocole thérapeutique, que le patient devra suivre sous peine de ne plus bénéficier, partiellement ou totalement, des prestations de la sécurité sociale. (article L.324-1 du code de la sécurité sociale). La politique de substitution est aujourd'hui reconnue. Néanmoins, sa réussite est conditionnée par l'engagement de l'ensemble des professionnels de santé au respect de ces recommandations. Je vous remercie de nous accompagner dans cette démarche visant à garantir la qualité de la prise en charge du patient toxicomane et vous prie d'agréer, Madame, Monsieur, l'expression de mes salutations distinguées.

Source: http://afssaps.sante.fr/htm//10/filltrpsc/lp030703.htm

LA PRISE EN CHARGE D'UN TOXICOMANE:

La prescription du Subutex

Par le Dr Jean-Paul Gervaisot

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Si prescrire n’est pas guérir, L'utilisation de la buprénorphine haute dose comme substitution au "manque" et/ou au "besoin" psychique, permet de réduire les risques morbides et sociaux chez le toxicomane.

L’autorisation de mise sur le marché de la buprénorphine haute dose (Subutex) en médecine de ville dans le cadre de la substitution aux opiacés illicites chez les toxicomanes, permet désormais aux médecins de ville de prescrire cette molécule. L'indication théorique est le toxicomane lourd, c'est-à-dire consommant depuis des années et ayant échoué maintes fois dans ses tentatives de sevrage (hôpital, postcures). Elle s'inscrit "dans le cadre d'une prise en charge médicale, sociale et psychologique" (AMM).

I1 existe trois dosages du Subutex : 0,4 mg, 2 mg, et 8 mg, le Subutex est délivré, comme le seront tôt ou tard tous les médicaments, sur ordonnances sécurisées, pour une durée n'excédant pas 28 jours, et qui sera plus courte, quotidienne, bi-hebdomadaire ou hebdomadaire, notamment au début du traitement. La posologie en une prise quotidienne est ajustée progressivement jusqu'a la dose utile. La dose de 24 mg/j ne doit pas être dépassée. Le produit doit être utilisé par voie per linguale et le prescripteur veillera à ce qu'il ne soit pas injecté.

En pratique, l'objectif du médecin est de réduire les risques morbides et sociaux ; la substitution s'adresse donc à tout toxicomane n'ayant pas les ressources psychologiques pour affronter les contraintes de sa vie sans prendre d'héroïne.

Les consultations initiales doivent être au moins hebdomadaires au début puis bimensuelles. On peut s'aider d'une délivrance fractionnée par le pharmacien (quotidienne ou hebdomadaire).

Au-delà des indications stricto sensu, on distingue utilement deux types d'effets médicamenteux à l'actif de la buprénorphine : l'effet substitutif et l'effet psychotrope. On distingue également deux modalités de substitution : une substitution à court terme qui couvre essentiellement le manque physique, et une substitution à long terme qui couvre 1'envie de consommer, c'est-à-dire tant le manque physique , que psychique.

Des risques de "défonce" limités

L'effet substitutif : la buprénorphine est un agoniste antagoniste des récepteurs opiacés, sur lesquels elle se fixe avec une affinité supérieure aux opiacés, les déplaçant éventuellement s'ils préexistent. La buprénorphine a, sur les récepteurs centraux, un effet agoniste prédominant à dose modérée, puis un effet antagoniste prédominant à dose élevée.

Les conséquences sont un effet antalgique puissant et un effet psychotrope, moins intense que l'héroïne, dose dépendant, et sans action supplémentaire au-delà d'une certaine dose. Cette particularité a l'avantage de limiter les risques d'overdose ainsi que de "défonce", tant par absorption massive que par usage simultané d'opiacés. La méthadone n'offre pas cette sécurité d'emploi, sinon à forte dose.

L'introduction de la buprénorphine chez un consommateur d'opiacés peut, du fait de son effet antagoniste, induire un état de manque relatif pendant 48 h.

Les effets psychotropes : tous les produits opiacés et apparentés ont des effets psychotropes. Le premier à les avoir détaillés et à en avoir fait au moins temporairement l'apologie est Sigmund Freud.

Les effets thérapeutiques les plus connus sont sédatifs et anxiolytiques. Les effets anti psychotiques sont moins connus mais indiscutables. I1 est classique de voir apparaître, au cours d'un sevrage ou d'un état de manque, des symptômes dissociatifs ou hallucinatoires qui disparaissent à la reprise d'un stupéfiant ou s'atténuent sous neuroleptiques.

Utilisés de façon chronique, les opiacés peuvent induire des états dépressifs et de désinvestissement. De plus, le phénomène de tolérance neurobiologique oblige, si l'on souhaite garder les mêmes effets psychotropes, à augmenter régulièrement les doses (phénomène bien connu avec les benzodiazépines).

La buprènorphine semblerait se différencier des opiacés dans ses effets psychotropes par un moindre effet dépressif.

L'attitude thérapeutique préconisée lors du sevrage tend vers une monothérapie (buprénorphine ou méthadone), sans benzodiazépine, ni neuroleptique, et une psychothérapie orientée vers le "non exprimé" et dans le "non su" puisque les symptômes ne s'expriment pas ou peu et que 1'effet psychotrope est le plus souvent ignoré du prescripteur.

II y a substitution et substitution

En pratique, il existe deux sortes d'états de manque justifiant deux approches différentes de la substitution et des objectifs thérapeutiques distincts :

- les états de manque physique en rapport avec la pharmacodépendance physique,
- les états de manque psychique en rapport avec la pharmacodépendance psychique.

Substitution et pharmacodépendance physique : une dose quotidienne de 6 mg de buprénorphine permet d'éviter myalgies, colites, angoisses et sueurs. Cette dose limitée n'èvite pas les phénomènes de besoin de drogue dans des contextes habituels de consommation (offre du produit par le dealer, amis qui se "shootent" dans 1'entourage, situations conflictuelles au cours desquelles la consommation était réactionnelle, situation de repli autistique.)

Pendant les 48 premières heures, un état de manque relatif peut être dû à l'effet antagoniste sur les récepteurs, déjà signalé.

La démarche thérapeutique doit faire prendre conscience que la consommation d'opiacés est générée non seulement par 1'état de manque physique, mais aussi par des pulsions liées au contexte dans lequel le toxicomane évolue. Le travail consiste alors à lui faire repérer ces situations et à l'amener à trouver des solutions (évitement, règlement des contentieux, etc.). Il importera d'essayer de faire verbaliser par le patient les circonstances qui ont favorisé cette orientation vers la toxicomanie. Certaines "révélations" se font après des années! Psychothérapie et réinsertion dans le milieu familial et socioprofessionnel sont indispensables, sans oublier 1'éducation des proches.

Pallier au "manque", puis retrouver une vie normale

A terme, un sevrage du produit de substitution sera possible. Ce type de substitution s'apparente donc à un présevrage plus qu'à une parfaite substitution. Elle expose au risque inévitable de la continuation du "shoot" occasionnel et des pathologies qui s'y attachent. 11 faut savoir repérer les limites du patient face à la pharmacodépendance psychique, 1'environnement, sa tolérance au manque et si besoin passer à l'autre type de substitution.

Substitution et pharmacodépendance psychique: à la différence de la pharmacodépendance physique, la pharmacodépendance psychique s'exprime encore après un sevrage physique. Ses symptômes vont du besoin de consommer aux symptômes très atténués de manque physique.

L'usage de fortes doses de buprénorphine, 8 à16 mg par jour, limite fortement ces besoins et les risques de reconsommation lors de situations critiques. La dose utile est trouvée en interrogeant le patient sur ses états de manque "récurrents". S'il y a consommation d'opiacés IV, on augmente la dose du produit de substitution. 11 n'y a en théorie pas de dose maximum.

L'absence d'ètat de manque doit permettre au patient de retrouver une vie sociale normale, de recréer des liens sociaux, familiaux et professionnels et de s'implanter hors du milieu à risque.

La prise en charge psychothérapique peut être moins pesante que la précédente.

Mais les risques de rechute sont beaucoup plus élevés à l'arrêt de la substitution qui ne doit être envisagée qu'aprés une sortie des contextes et situations à risque de consommation. Cette substitution peut durer plusieurs années.

La relation psychothérapique ne doit pas tomber dans le monotone renouvellement d'ordonnance. L'appréciation de 1'état du toxicomane et de son évolution est difficile car tout semble se dérouler aisément. Le bilan des acquis se fait lorsque l'on arrête la substitution. Parfois, après plusieurs années, on s'aperçoit qu'il n'y a aucun acquis psychologique ou psychiatrique car le patient perd ses "nouveaux moyens de communication" ou révèle une pathologie mentale ou n'assume plus des situations familiales conflictuelles qu'il semblait tolérer sous substitution. L'arrêt de la substitution doit donc se faire à l'occasion de périodes très sereines de sa vie, alors qu'il aura appris à surseoir à ses pulsions. Un antidépresseur peut utilement accompagner cette phase de "sensibilisation comportementale".

L'arrêt de la substitution

Quelque soit le mode de substitution, il arrive un moment où le patient semble pouvoir s'en passer. Se pose alors le problème du sevrage, soit brutal, de type hospitalier, soit progressif, moins traumatisant.

En pratique, le patient a souvent lui même commencé à baisser les doses en s'aidant du dosage à 0,4 mg. On peut pour cela profiter d'une période de vacances. La période de sevrage dure quinze jours à un mois selon les doses initiales. Elle peut être plus longue. 11 faut prévenir le sujet d'un échec possible.

Le sevrage intervient classiquement après trois années de traitement, sans que cette période soit impérative. 11 a lieu après évaluation des acquis et détermination des critères d'arrêt : critères médicaux (stabilité des sérologies virales, prise de poids, cycles hors contraception, sexualité chez l'homme, disparition de la constipation, soins dentaires effectués, absence de nouvelle pathologie), mais aussi sociaux (réinsertion familiale et sociale, permis, voiture, travail, rapports avec la famille, sport, etc.).

Prescrire n'est pas guérir, ni même prendre en charge un toxicomane. Ainsi l'utilisation d'une substitution n'est pas obligatoire ni indispensable, son indication dépend du patient auquel elle s'adresse. Le médecin doit rester maître de sa prescription et savoir expliquer au toxicomane le pourquoi de ce choix et ses conséquences comportementales.

Une prise en charge en réseau est conseillée, de même qu'une liaison avec des centres spécialisés.

L'usage psychotrope des produits de substitution n'est pas à négliger mais reste à évaluer.

Source: http://www.stethonet.org/fmc/toxico2.htm

publié en ligne : novembre 2006 dans Action 104

Par le Dr Jean-Paul Gervaisot

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Le subutex est un produit de substitution de l'héroïne, c'est à dire qu'il sert à éviter l'état de manque chez les personnes désireuses de ne plus consommer cette drogue. Il leur permet également de résister à la tentation de recommencer dans toutes les circonstances qui peuvent les amener à reconsommer (sollicitations, contrariétés, pressions morales, déprime ou dépression). Il est utilisé par prise sous la langue. Sa prescription chez un ancien usager d'héroïne peut être utile durant plusieurs années voire à vie.

1 / Les mésusages du Subutex.

Le shoot ou la voie intra-veineuse.

Le shoot n'apporte pas grand chose au consommateur sinon le geste qui le ramène à sa consommation d'héroïne, et qui donc par cela à un effet " satisfaisant ", et une certaine rapidité d'action, très relative, puisque pris à dose efficace et régulièrement, il n'y a pas d'état de manque ressenti (une prise toutes les 24 heures suffit).

Les risques du shoot sont par contre important. Le plus évoqué est celui de la phlébite et des embolies pulmonaires secondaires. Le produit est fabriqué pour ne pas être injecté, il est donc dense et génère des obstructions veineuses. La migration expose donc aux embolies et les cas sont légions. Ce risque existait déjà avec l'héroïne, on estime qu'une overdose sur deux est en réalité une embolie pulmonaire. Ce problème a toujours été et l'est toujours. Il semblerait toutefois que le subutex soit plus agressif pour les veines que l'héroïne. Mais la prescription de ce dernier et son usage a probablement dépassé en France l'usage d'héroïne. Dans le même temps, le nombre de décès a été divisé par prés de trois !. La remise en cause du subutex ne saurait donc être à l'ordre du jour.
Un autre problème du shoot du subutex est que par voie intraveineuse, un tiers du produit est détruit par le foie. Il faut donc des doses plus élevées en intraveineux que sous la langue pour stabiliser un consommateur d'héroïne.

En pratique, chez une personne qui peut se rendre quotidiennement à la pharmacie, la parade consiste à prescrire en délivrance quotidienne avec prise devant le pharmacien. Il y a bien sûr toujours quelques trucs pour shooter quand même. L'objectif de ces prescriptions est de faire réaliser à l'usager que la consommation per os, bien suivie, est confortable et satisfaisante.
Chez les personnes qui travaillent, la prise quotidienne devant le pharmacien peut fragiliser l'insertion sociale (arrêt de travail, licenciement). Il faut calculer le risque, être prudent, se faire aider par les proches avec l'accord du patient, savoir parfois attendre les vacances.

Le sniff.

L'absorption par voie nasale du subutex est souvent méconnue. Elle est le fait d'anciens " sniffeurs d'héroïne ". Il n'y a pas à ma connaissance de pathologie liée à cet usage : le subutex n'est pas un vasoconstricteur comme la cocaïne.

2/ Le surdosage.

Le surdosage n'a pas de conséquence sur la santé chez la personne sous subutex. Je n'ai pour ma part que très peu de patients qui ont besoin de 24 mg par jour, l'immense majorité a 12 mg et moins. Ces doses élevées doivent faire évoquer 3 situations :
- le partage des doses avec un proche,
- la revente ou le trafic,
- L'usage associé d'autres psychotropes.

3/ L'usage associé à d'autres psychotropes. Cannabis, alcool, benzodiazépines.

L'usage associé a un autre psychotrope est facile à mettre en évidence. La personne arrête son héroïne (ou la continue de façon irrégulière) mais n'évolue pas socialement et psychologiquement. Il n'y a pas d'élan de réinsertion. On doit donc éliminer un trouble psychologique ou psychiatrique associé. En l'absence de trouble, l'usage d'autres psychotropes est plus que probable.
La question de l'usage d'un autre psychotrope doit être posée, la réponse est la plupart du temps très franche s'il s'agit de cannabis, beaucoup moins s'il s'agit d'alcool, de benzodiazépines, d'héroïne, plus rarement de cocaïne.

Il est important de rappeler à l'usager (et au médecin) que " sa " prise en charge n'a pas pour objet d'obtenir l'arrêt de l'opiacé mais plutôt qu'il arrive à un état de bien-être physique et psychique, c'est à dire que le patient ne meurt pas d'un autre produit légal ou illégal et qu'il soit bien dans sa tête.

Source: